莎拉
「我結婚二十五年了，有兩個很棒的孩子，也有一份很好的工作：記者。但我最近被解雇了，因為我沒辦法排出工作事項的先後順序，趕不上進度。更年期以後，我常無法按部就班的執行和完成工作，以前我在這方面本來就不是很好，最近愈來愈糟。」
—— 五十歲家庭主婦和母親
莎拉以前從來不曾被解雇。大學畢業後，她在一個週報擔任專職撰稿人，晚上為一個地方性電台寫稿。後來，她到一個有名的日報擔任記者，因她的新聞和專題報導，莎拉被認為是個有天分和有生產力的記者。這樣的情況持續了十年，直到她的先生被調到另一州擔任主管的工作。就在搬家移居之後，莎拉懷了第一個孩子，因而決定不工作，在家成為全職的家庭主婦。那是她非常享受的生活方式。
接下來的二十年，莎拉養育孩子的同時，在教會和社區活動中都扮演領袖的角色，相當活躍。當老二上高中以後，莎拉決定恢復全職上班的工作，也協助負擔兩個孩子的大學學費。很快地，她在一個週報找到撰稿人的工作，她對可以再回到職場做記者懷抱熱切的期待；然而，離開職場二十年，她發現這工作比以前在日報時不容易。
一整天，一直打進來的電話，不停地打斷她的工作。她無法列出工作事項的先後順序，也無法有效的運用時間。她常無法在截稿時交稿，因此引來編輯嚴厲的批評，覺得挫折又羞辱。莎拉開始有偏頭痛，三個月後，她辭職了，雖然家人在情緒上都很支持她，但莎拉無法承受這工作帶來的壓力，堅持辭去工作。
莎拉擔心再做類似記者的工作，會碰到同樣的情況，因此她報名社區大學有關助理律師的課程。因為她的認真讀書和優秀的寫作能力，她修課成績優良，拿到ＧＰＡ4.0 （譯注：Grade Point Average成績平均績點，4.0為最高滿分）。考過執業資格考試後，莎拉在附近的一個律師事務所擔任律師助理的工作。雖然她的修課成績非常好，但新工作的要求愈來愈多，她逐漸覺得焦慮和被工作淹沒。她犯了許多錯，每個錯誤都讓她更焦慮，害怕犯更多錯。她的老闆，也就是那位律師，對莎拉的缺乏時間管理以及無法及時完成工作，抱怨連連。三個月後，他辭退了莎拉。他說她沒有組織條理又健忘，她緩慢的工作效率不適任於一個業務繁忙的律師事務所。兩個星期後，她來到我的診間，進行第一次的諮商。
一開始，莎拉就跟我說她前一晚幾乎沒睡，因為非常擔心與我諮商後的可能結果：「我期望你能發現我患有注意力缺陷過動症，因為如果不是的話，我應該是罹患了早發性阿茲海默症，那就更恐怖了。」
莎拉談到回到職場之後，無法完成那些比二十年前還簡單的工作，她以前都可以做得非常出色，現在覺得難堪又丟臉：「我要花很久的時間，才能開始工作，容易分心，幾乎每一步都會分心去做別的事。我總覺得在滅火，好不容易控制住了一個，又有兩三個火光冒出。如果我沒有把老闆交待我的事趕快寫下來，我會完全忘記，我沒辦法在心裡排出事情的先後順序。我沒那麼老，才剛滿五十歲，但我的腦子有洞，記不住事情。」
聽莎拉描述她的狀況，確實不像是一般的老化。她的健康狀況很好，看來很有活力，還可以種花、種蔬菜，每年都定期做園裡的事。她一個星期慢跑二至三次，每次幾公里，她大量的閱讀，也很享受跟一群朋友相聚。但是她注意到過去這幾年，她對這些事情的熱情逐漸減少。雖然她還是會要求自己去做，但總覺愈來愈沮喪。
到中年才浮現的類ＡＤＨＤ症狀
為了解莎拉年輕時，是否曾與ＡＤＨＤ奮鬥過，我問她以前在學校的情況。她說高中念得還不錯，平均成績都在B以上，也順利完成了幾個實習計劃。高中畢業後，就讀於一所很好的文理學院（liberal arts college），計劃日後學醫。在與幾個數學和科學相關科目奮戰過後，改而選擇自己很有興趣的寫作和閱讀有關的科系。在學校的時候，她因對校園報紙和文學雜誌的貢獻和表現而嶄露頭角，這些經歷也都為她畢業後在報社擔任記者鋪路。整個求學過程中，沒有老師曾表示莎拉在專注力或組織能力方面有問題，也不曾因有這些問題而未完成功課。
我為莎拉評估她現在的功能，發現她在幾個重要執行功能方面都有缺損，而這些都與ＡＤＨＤ有關：
● 她不容易開始一項工作，除非那件事情變得很緊急。
● 只要她沒有興趣的事，她無法持續專注太久。
● 她無法分出事情的輕重緩急，常花太多時間在不重要的事情上，逃避了更重要的責任。
● 她常被卡在一個工作項目上，無法離手去做另一件需要她去注意處理的事。
● 如果那是一件無法馬上完成的事，她很難繼續維持專注。
● 她說自己對以前的某些事記得超清楚，但在當下把近期發生的事情記住的能力很差。
● 過去這幾年來，有些很熟的名字會記不起來，或者想要表達一個想法，但就是想不起來那個字。
莎拉年輕的時候，沒有注意力缺陷過動症的症狀顯現；她是到這幾年，才出現症狀，與其更年期大約同時。
莎拉自幼年、青春期到成年，都沒有注意力缺陷過動症的症狀顯現；她是到這幾年，大約與其更年期同時，才出現ＡＤＨＤ以及語言工作記憶的症狀。她回顧那些症狀的出現，大約與其月經來的頻率愈來愈少同期間發生。
開始出現ＡＤＨＤ症狀
根據先前精神疾病診斷與統計手冊（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM） ＡＤＨＤ的診斷標準，此症的某些症狀顯現必須在七歲以前。這與先前對ＡＤＨＤ的認知概念有關，認為此症是一個與兒童早期發展有關的疾症。最近的版本（譯注：最新版第五版，DSM-5）針對這一點有些修正，此症之症狀顯現可以延後到十二歲。診斷標準雖已經修改了一些，但仍然假定任何患者之症狀顯現，需在兒童或青春期之前。
有些人的ＡＤＨＤ症狀沒有顯現，直到成年之後，某些重大的壓力，對其執行功能帶來加劇的挑戰。
設定ＡＤＨＤ症狀在童年或青春期早期必會顯現的假設，有其基本上的問題，因為ＡＤＨＤ患者有缺損的那些執行功能所需的腦部基礎建設，要到青春期或成年的初期才會發展成熟。雖然有些患者的症狀在幼年期即顯現，有些患者沒有明顯的症狀，直到青春期或成年初期，因環境的要求增加，尤其在自我管理方面。有些孩子在小學的時候，甚至還是模範生，每天大部分的時間都在同一間教室上課，面對同一位老師，老師可以代替孩子的許多執行功能。但是，同樣的一位學生，到了中學時期，要到不同的教室上課，面對不同的老師，還要承擔較多自我管理的責任，功能上的缺損就會逐漸顯現。然後，仍有一些患者ＡＤＨＤ症狀一直沒有顯現，直到成年之後，某些重大的壓力，對其執行功能帶來加劇的挑戰。
這個跟ＡＤＨＤ有關的執行功能的問題，可以心電圖的評估來比喻。當一個人平躺時，其心電圖可能很乾淨、沒有問題；但同一個人在跑步機上用力運動時，可能原先沒有被注意到的動脈阻塞心臟功能的問題，因這樣的挑戰而被顯現。原本沒有被注意到的重要心血管系統和認知執行功能方面的問題，因為外在的需要和挑戰增加，才被發現。
有一個研究，比較一組完全符合ＡＤＨＤ診斷標準的患者，其症狀都在七歲以前出現，另一組ＡＤＨＤ患者唯一的不同是「只有某些症狀在七歲以前出現」。兩組在執行功能缺損的程度、其他共同發生之精神疾症（co-occurring disorders）以及血親也有此症的發生等方面，都沒有太大差別。接下來的研究也顯示，兩組患者在人格特質方面也沒有太大差別。這些研究都清楚的顯示，真的有患者深受執行功能缺損之苦，但其症狀沒有在七歲以前顯現。
共同發生的疾症
就像ＡＤＨＤ患者一樣，莎拉還有另外一個精神方面的問題。在開始與我諮商的兩年前，她患有情感低落症（Dysthymia，精神官能性憂鬱症），該症是一種慢性、症狀較輕的憂鬱症，沒有如重度憂鬱症那樣，每天有嚴重功能性的問題，如睡眠、胃口或自殺的想法和傾向。通常，患有情感低落症的人還是能上班工作，也可以完成每天該做的事，但是幾乎每天覺得心情低落，沒什麼能量，自尊心低落，以前覺得喜歡做的事，現在做起來也不太帶勁；如果碰到真的開心、有興趣的事，是可以擺脫一下情感低落的狀況，但大部分的時候，他們是「鬱鬱寡歡的」。未經處理治療的ＡＤＨＤ患者有情感低落症是常見的，那是他們長期承受ＡＤＨＤ帶來的挫折和壓力之後的反應和結果。
莎拉的情感低落症從重返職場的第一個嘗試、報社的工作開始；也就是那個時候，她放棄再做記者的嘗試，改做法律助理。雖然以前曾經做得那麼成功、那麼好，莎拉面對並接受自己不可能再像二十年前那樣做記者，隨之而來的是情緒低落的問題，似乎是很合理的。
情緒壓力帶來情感低落症和其他精神問題，好像很合理，但其實壓力可以有很多不同的層面。一個壓力源可以被另一個背景環境中的壓力源加強。就在莎拉面對重回職場做記者的嘗試失敗之際，另一個壓力源是她的第二個孩子正在進入大學的轉變期。雖然許多父母面對「空巢」覺得鬆了口氣，大部分的父母是覺得失落。
二十年來，莎拉的生活是繞著兒子和女兒轉的。她每天早上叫他們起床，準備餐食，送他們上下學和參加學校活動，傾聽了解他們的期待並給予指導，聽他們所聽的，包括音樂，分享他們生活日常的高高低低。現在，她啃噬著這一片片日常生活中的失落；同時，她想重回職場得到另一種滿足的嘗試，顯然地是失敗了。
雖然這些壓力源同時出現，還不是所有情感低落症的原因，另外還有認知功能的問題。通常情感低落症的成因可以包括專注力的問題，但更廣泛的記憶、組織和排序的功能問題不會被考慮在內。
更年期和中年才顯現的類ＡＤＨＤ症狀
當我問莎拉或他先生，早年她在學校、工作或生活當中有關ＡＤＨＤ的症狀時，他們都想不出任何明顯的狀況。就像其他人一樣，就算偶而會出現不專心、不善規劃或記憶力方面的問題，但都不是什麼慢性、長期的困擾，直到幾年前，也就是五十歲左右。也就是說，莎拉ＡＤＨＤ執行功能的缺損到中年之後才開始顯現。
莎拉不是第一個出現在我的診間，訴說、抱怨她們中年之後才出現的專注和記憶方面問題的女性。許多能幹、成功、高等教育的婦女──醫生、律師、科學家、教授、企業高階主管，第一次，在她們的人生當中，由四十邁入五十，開始面對這樣的困擾。她們每一位都跟莎拉一樣，問我幾乎同樣的問題：「我有ＡＤＨＤ嗎？要不我就是罹患了早發性阿茲海默症？」不只是挫折，其實她們嚇壞了，該不會從此就失去這些心智功能了吧。
這些女性的共同點不是正在經歷更年期，就是已過了更年期或不再有月經。有些婦女雖年紀較輕，但因為某些疾病或動過手術，等於已經歷更年期。
雌激素的角色與更年期認知功能的缺損
二○○○年，我首次發表有關中年女性停經過渡期（perimenopausal，停經前後的一段時間）以及更年期一組認知功能缺損的觀察，這些缺損情形很類似ＡＤＨＤ的執行功能缺損。我在簡短的報告中提出，雌激素是女性腦內促進多巴胺分泌的一種荷爾蒙，女性更年期時雌激素（estrogen）的分泌會減少，可能是造成慢性認知功能障礙的機轉。多巴胺是腦內產生的一種化學傳導物質，扮演促進腦內神經網絡溝通以完成執行功能的關鍵角色。有關腦神經的基礎研究顯示，雌激素在女性腦部，以非常複雜的方式，促進和調節多巴胺的釋放，尤其是跟執行功能有關的那個區域。因此，女性更年期前後體內雌激素的減少或不穩定，會造成ＡＤＨＤ女性患者的症狀惡化，或者中年以前未曾顯現的症狀開始出現。
早先已有關於雌激素和認知功能語文記憶的研究。在一個研究中，針對一組婦女，研究人員唸兩個故事，每個故事都只有幾段，在其動手術或進行藥物治療降低其雌激素水平之前和之後，測量其回憶記憶故事的情形。研究結果顯示，受測婦女的雌激素水平降低之後，其記得的故事細節顯著較少；研究也顯示，當再次供給雌激素之後，其語文記憶有顯著的改善。
莎拉未曾動過癌症手術，也沒有經歷過化療，但就在月經時有時無，最後終於停經這期間，她確實感受到愈來愈嚴重的注意力不集中和工作記憶的困難，很難在同一時間把幾件家務都處理好。她從沒想到變得健忘和沒有組織條理，會和月經有關。那段時間她有熱潮紅（hot flashes），或在夜裡較頻繁的醒來，她知道那與雌激素有關，但沒想到與她的認知功能也有關。
莎拉的故事，就如同我們的前導研究，讓我們看到ＡＤＨＤ藥物對中年才出現類ＡＤＨＤ執行功能缺損的女性是有幫助的。為了安全考量，許多婦女在更年期後，不願意持續雌激素替代療法，此療法也不是對所有執行功能缺損都有效。很清楚地，我們需要更進一步的研究，了解ＡＤＨＤ藥物對停經過渡期前後受執行功能缺損所苦的婦女是否有效。
什麼幫助了莎拉
● 會談治療給予支持，以面對空巢期的悲傷，以及能力慢慢減損的困窘及害怕。
● 臨床面談和量表評估其認知方面的強弱，排除了早發性阿茲海默症的可能性。
● 了解雌激素、更年期與中年才出現的執行功能缺損的關係。
● 藥物治療和調整劑量，減輕ＡＤＨＤ相關症狀。
● 選擇性血清素再回收抑制劑相關藥物，處理抗憂鬱和焦慮的症狀。
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摘自 湯馬士．布朗《ADHD不被卡住的人生：情緒與注意力缺陷過動症，青少年和成年人真實的故事》／遠流出版
Photo：pexels, CC Licensed.
數位編輯：吳怡蓓、王信惠
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